并不是用错大黄，而是...
发布日期：2024-10-14 12:27 点击次数：116
在《大黄篇》、《发冷》、《非汗出不可》、《出路探索》等篇之后，就可以来“献丑”了哈~
就在不久前的某天晚上，有一哥们儿突然联系我，说病人刻下正在发冷战栗中，问我怎么处理。
我先问他之前用过什么药，他说就当天上午刚接手的，用的是银翘散加减。
我第一反应是此证表闭严重，却误用了温病卫分方。但再询问之后，发现可能另有情况。
病人是位十岁的女孩，据我朋友说当天出现发热后，即服用了他的处方。整个白天都没事儿，下午病人还和姐姐轻松玩闹来着，谁知晚饭后两三小时，突然之间出现了寒战。
他还给我发来了孩子战栗的视频，你就知道古人的形容有多么精准了。“诸禁鼓慄，如丧神守”，这种战栗看起来就像是病人仿佛见到了鬼神，失神恐惧甚至有点欲发狂感。视频里孩子母亲问了句什么话，女孩回答时有明显的躁郁之象。
我以前说过，我所见过的寒战，最严重的都是胃肠紊乱，其中排第一的是急性阑尾炎。那人浑身战栗，缩成一团，不停呼冷，神志不清，谵语连连…
反而伤寒表证最多只是恶寒蜷缩，人的状态整体比较消沉，而不会出现躁动的全身抖动。
为什么会这样呢？我个人认为，在内部严重阻塞时，气机要比一般外感初起时，内抑得多，因而气机奋战之势也就更为强烈。
更何况，表证的恶寒一般是从初起即开始，且呈持续。但这孩子发热已经一整天，却是在晚饭后的两三小时，毫无征兆突然出现的寒战。
因而我这时就倾向于认为，病人的情况与《现实版的热深厥深》一样，都是消化道受阻而引起。
但是不是上手就也以承气为底呢？非也。俩人具体情况还有所不同。
《现实版的热深厥深》篇里的小孩虽寒战但已得大吐，且吐逆不止，当下亟待解决的是腑气闭塞所引起的胃气上逆；而本篇的小孩仅寒战，气液尚未有任何疏泄，也就是说，更为闭塞。
正气战欲外达而不得，那就要助一把力了。我让他赶紧用麻黄汤，取药不便或不及，就用葱或生姜煮水先替代。
这里其实就用到“无论有没有”了。因为此时我已经基本认定是腑气闭塞所致，但既然当下病势欲战解，那就顺势而为。无论是不是表证，都从表走出去先。
我本打算是开表后，再用消食导滞通腑。
他说在得知病人战栗后就让对方不停喝热水，我一听这太薄弱了，但没想到竟然也取效了。因为就在孩子母亲去煮生姜水（家里没葱）的时候，孩子突然大吐而出，之后还被灌了些生姜水。
此时再发来的照片里，我看到孩子两手臂都露在外面，身上盖的被子从之前的厚被换成了薄毯，从盖没颈部下巴，到只半掩到胸腹。
我明白问题不大了，因为气机已经外达。便说之后生姜水就不必喝了，等孩子睡一晚之后再看明天的情况定夺。
但朋友再三问我，病人还会不会出现战栗。因为孩子的家人既害怕又担心，这次战栗出现得非常突然，且情状骇人。我说不会啦，都外达了。当晚得吐之后，孩子确实就持续发热汗出了，体温一度达到41℃。
一旦外达，竟然如此高热。古人说“诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火”，没说错吧~只不过，战栗的时候，是热势尚抑郁在里，还没能外达。
第二天病人就只剩低热了。
前晚在找问题所在时，我再三询问朋友，病人是否有消化和排便的异常，他回答是一切正常。但我很难相信，于是提醒他在第二天情势得缓后，详细问诊相关情况。
果然到了第二天他告诉我，孩子前一天一整天没有排便，而往常都是每天畅解的。而且直到第二天的中午，孩子仍然没有排便。
这就进一步证实了我前晚的判断没错，是胃肠堵塞导致。发病的前一天估计已经有不畅迹象，当天又完全没解。当天晚上出于营养考虑，病家还令孩子进食了大堆肉食肉汤。食滞积蓄越来越多，严重阻碍气行，就突发了晚饭后的寒战。
既然得吐后高热，持续汗出后热退，说明已经达表，接下来就要通腑了。
失算，就失算在通腑的过程。
我设想的是很美好的，如同之前那个男孩儿，一剂得畅解，就此收工。
但没想到的就是，现实往往是曲折的，很多事情难以预料。
其一，朋友由于忙碌，忘了嘱咐大黄后下，用的本来就不多，仅6克，大黄久煮就失其将军气概了；其二，孩子此时腑气仍闭，胃气仍逆，虽未大吐却有呕恶，但也是因为忙碌，朋友忘记嘱咐小口频服。
结果就是，大黄久煮的一剂药，孩子一下子喝了一半，喝后即吐，剩下的一半就没喝。如此一来，大黄能有多少克实际取效？
但尽管如此，孩子还是通下了，说是非常硬，只出来一点点。
于是只好稍改动后继续喝，这第二剂呢，又出意外了。孩子遵医嘱，缓缓喝了几口，搁置在一边时，被她的姐姐拿去喝掉了…
这剂自然没得来任何排便。前后总共两剂，孩子期间只得下极少量的干硬燥屎。低热未退，胃气也未完全降行。
只好再服第三剂…
这一剂总算是喝下了，孩子母亲说排下了“好多”。
低热与胃气都一时平息了。
为何说一时呢？
因为这之后连着两三天，孩子都出现了半夜或凌晨的低热，但整个白天没有热度。
并且再次出现了片刻的发冷。
但不是之前的战栗，仅仅冷感。
此时，大便已每日自行通下了，且已偏溏。那为什么还发冷？
我便把整个“案件”从头到尾回想了一遍，建议朋友用麻黄再配合柴胡等走表。
他后来自拟的方是开泄兼顾，既走表亦化湿利湿。孩子连服两剂得汗出，再未出现黎明前的低热。
在彻底了结后，我对朋友说，此案非常经典，要好好回顾总结。
他当时反复纠结的点在于，到底是表证还是里证。我想这个问题到了今天，他应该已经没问题了哈。
如果非要说表里，在他联系我之前，我不好判断，但在战栗的刻下，明确就是里证了。但虽然是里证，为助战解，仍要先走表。只是病人后来自行气机外达了。
最后，腑气得通而反复短暂低热并出现发冷，则仍是因为气机欲外达而不畅。
但后来的欲外达而不得，并非是因为胃肠气阻，而是因为整体气机偏降抑，而不能自行周布于体表，达表出表不畅所致。
开头那四篇文章基本都读过的读者，读到这里应该能心领神会了。这孩子在后期的凌晨低热，与刘河间用承气以后郁热不解，是出于同样的机理。
在之前用了通腑之后，虽完成了①出得去，也完成了②回得来，但是没能完成③复得正。气机状态如下示意图：
图片
因而我跟他说此案的学习之处主要在于：
1、初起以及整个过程中，详细问清病情相关问题，比如饮食二便情况，以明确具体用药是否要兼顾到三焦层面的化邪；
2、在面对寒战时，想到气机严重受阻，先开门再说。此证如上文分析，首选从表开门。可以设想，假如当时战栗时，能用麻黄汤取汗出，用药物有力地将气机送出去，而不是病人自行外达，大概率后期就不会再次出现外达问题了；
3、面对煮药服药等的意外，须再追加处方时，出于周全考虑，还是要全部换方比较妥当。因为，虽然通下的力量没得到多少，但整个方剂形成的降行力量还是得到了。一降再降，加上初起的外达非完全彻底，那么在通腑之后，气机虽得回，却因偏降抑而难以自行纵横四布。毕竟，人体运行机制决定了，散热终究靠体表。
4、遇到通腑后，热度未彻退，须能想到气机升降出入不在其位，而是偏降抑所致，尤其是结合发冷症状。
写到这里，我还想起前几天一位年轻人的治案。中风病人恶热汗出，大便数日未通，他用了含大黄的汤药后，病人得以通腑。但出现了恶风怕冷，结合脉寸关略大，此时完全可以走表了。
他所用的前药也并没有错，但各人的体质不同。尽管前药里用了大堆扶正，但结合后面出现的症状来看，此人外达周布的能力素来较弱。
体表经络之气血难充难通，又本是中风之因，更是中风之果。所以通腑之后出现的发冷，即是气机降抑的标志，亦是难得的外达布表的机会。顺势而为方为最好。
之所以回顾以上不太理想的治案，也是为了配合近期文章的学习。
今后若遇到出现本篇涉及的各种情况，能明白是为什么，也能心中有数该怎么正确处理。那便是，每一步路都没有白走。
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